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脊柱微創手術可否代替傳統開放手術

門診時病人有時會問：我的病可用微創手術治癒嗎？換句話就是能否用最小 的手術創傷達到最大性價比療效。究竟微創手術的適應症是甚麼？到底和開放性 手術的區別在哪裡？微創手術能否替代傳統開放手術？

當前微創技術發展的 40 年中，微創的定義已逐漸從小切口的外觀定義，轉 向减少入路相關的肌肉創傷和避免不必要的骨韌帶損傷的概念的轉變。解剖及生 物力學研究提示，多裂肌是脊柱功能單位中最為重要的動力性穩定因素，它主要 起到后方矢狀位的旋轉力並與前方的腹肌形成對抗。而胸腰椎后路小切口通道微 創手術由於多採用椎旁入路，能明顯减少對肌肉的擠壓，同時也保證了肌肉附着 點未受破壞。

目前脊柱外科微創技術可分為細針穿刺、輔助內鏡、通道技術、顯微鏡和胸 腔鏡等下的微創手術四大類。由於篇幅所限，今次先介紹是發展較快的结合通道 技術和器械的小切口脊柱手術(Minimal Access Spine Technique, MAST) ，它發展 的里程碑包括在 1994 年 Foley 和 Smith 設計完成了微創管道下结合內鏡的椎間 盤摘除術(Micro-Endoscopic Discectomy, MED) ，以及 2001 年由 Foley 等設計的 帶有穿棒設計的經皮椎弓根釘固定 Sextant 系統。該技術與傳統比較優勢在於明 顯减少肌肉的創傷，用最少的骨破壞而達到相同的减壓效果，亦可减少出血、術 后感染、疼痛及住院時間。

臨床研究報道示短節段微創經椎間孔腰椎體間融合術(Minimally Invasive Surgery Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MIS-TLIF) 和開放手術的比較性 研究，提示短期療效上 MIS-TLIF 在出血、術后疼痛、住院時間上均有優勢，但 有初學者會有手術時間延長及增加 X 线暴露，以及遠期骨融合率、再手術率、 硬膜破裂、腦脊液漏、神經根損傷及感染均無顯著差異。 所以，MIS-TLIF 手術 應限為脊柱外科醫生在熟練掌握開放性手術以後進行，其手術適應症應限於腰椎 I-II 度滑脫、椎間盤突出症、脊柱失穩、腰椎翻修術、脊柱創傷需要進行融合等； 而禁忌症是重度中央椎管發育狹窄、椎間盤中央鈣化嚴重和 III-IV 度滑脫。最 後，臨床上醫生要針對患者不同的病理生理特點而靈活的選擇個體化治療策略。

骨科及運動創傷學科
萬漢明