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嵴柱微创手术可否代替传统开放手术

门诊时病人有时会问：我的病可用微创手术治癒吗？换句话就是能否用最小 的手术创伤达到最大性价比疗效。究竟微创手术的适应症是甚麽？到底和开放性 手术的区别在哪裡？微创手术能否替代传统开放手术？

当前微创技术发展的 40 年中，微创的定义已逐渐从小切口的外观定义，转 向减少入路相关的肌肉创伤和避免不必要的骨韧带损伤的概念的转变。解剖及生 物力学研究提示，多裂肌是嵴柱功能单位中最为重要的动力性稳定因素，它主要 起到后方矢状位的旋转力并与前方的腹肌形成对抗。而胸腰椎后路小切口通道微 创手术由于多採用椎旁入路，能明显减少对肌肉的挤压，同时也保证了肌肉附着 点未受破坏。

目前嵴柱外科微创技术可分为细针穿刺、辅助内镜、通道技术、显微镜和胸 腔镜等下的微创手术四大类。由于篇幅所限，今次先介绍是发展较快的结合通道 技术和器械的小切口嵴柱手术(Minimal Access Spine Technique, MAST) ，它发展 的里程碑包括在 1994 年 Foley 和 Smith 设计完成了微创管道下结合内镜的椎间 盘摘除术(Micro-Endoscopic Discectomy, MED) ，以及 2001 年由 Foley 等设计的 带有穿棒设计的经皮椎弓根钉固定 Sextant 系统。该技术与传统比较优势在于明 显减少肌肉的创伤，用最少的骨破坏而达到相同的减压效果，亦可减少出血、术 后感染、疼痛及住院时间。

临床研究报道示短节段微创经椎间孔腰椎体间融合术(Minimally Invasive Surgery Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MIS-TLIF) 和开放手术的比较性 研究，提示短期疗效上 MIS-TLIF 在出血、术后疼痛、住院时间上均有优势，但 有初学者会有手术时间延长及增加 X 线暴露，以及远期骨融合率、再手术率、 硬膜破裂、脑嵴液漏、神经根损伤及感染均无显着差异。 所以，MIS-TLIF 手术 应限为嵴柱外科医生在熟练掌握开放性手术以后进行，其手术适应症应限于腰椎 I-II 度滑脱、椎间盘突出症、嵴柱失稳、腰椎翻修术、嵴柱创伤需要进行融合等； 而禁忌症是重度中央椎管发育狭窄、椎间盘中央钙化严重和 III-IV 度滑脱。最 后，临床上医生要针对患者不同的病理生理特点而灵活的选择个体化治疗策略。

骨科及运动创伤学科
万汉明